民事再审申请书

　　申请人：_____________________________________________

　　申请人______对______人民法院_______年____月_______日（）字第______号______不服，请求再审。

　　申请事项：______________________________________________

事实与理由：__________________________________________

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　　此致

　　______________人民法院

                                            申请人：         

　　       年   月  日

　　附：原审_________书抄件1份